【威院早產嬰兒死亡】前護管局主席︰可展開初級聆訊調查　深切治療科醫生倡增加人手及訓練

威爾斯親王醫院一名孕期不足28週的早產嬰兒，6月調整腎上腺素藥量時，因活栓被錯誤關閉，藥物無法輸送至病人約50分鐘，嬰兒最終死亡。威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮今(11日)表示，涉及輸藥的護士已辭職，會跟進其人事責任。

鍾健禮6月曾表示，不是每一名醫護人員涉及醫療事故均無法重回崗位，需要視乎情況而定。他昨日透露該名護士接受調查時主動、坦誠，並沒有逃避事件，會根據既有機制處理他的人事責任，包括考慮護士是否已盡力、當時有沒有惡意，以及有其他因素導致出現盲點。

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前護士管理局主席汪國成向TOPick表示，料院方會向護管局呈報事件，而家屬亦可作出投訴，如個案是涉及性命的醫療事故，護管局可主動作出調查。汪表示，難以評論護管局是否會調查，不過相信如於重大事件上不開展初級聆訊，會引起爭議。至於調查過後護士最終是否可以重回崗位，則需要視乎他的心理狀態。

汪國成表示，深切治療部的工作壓力一直大，不過人手相對充足。他表示，事件涉及護士於一心多用的時候「鬼遮眼」，雖然情況罕見，不過並不是沒有發生過。他認為，可能涉及護士的經驗不足，以及工作時的集中程度有關。

院方於兩次記者會中提到，安置嬰兒的保溫箱有多條管道及三頭活栓，或令醫護人員較難察覺活栓沒有開啟。汪國成指，一般而言專科學院才會有這類訓練。他認為，可以於專科學院中加強指引以及臨床的訓練，增強護士處理複雜情況的能力，以避免再出現事故。

李衛全：改指引無助改善問題  倡增加人手及訓練

深切治療專科醫生李衛全就指，委員會提出用手捉摸輸液管去維持輸液管的暢通，最多只可以解決輸液管因摺疊屈曲引起的阻塞問題，基本上無助解決發現三路活栓沒有開啟的漏洞。

他指，改指引只可以幫助行政人員於出事時候將責任推卸至前線人員身上，或者前線人員可以有藉口指已經跟足指引工作，無助改善問題，認為應該通過增加工作人手以及訓練減少事故發生的機會。

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記者：陳展棋